Anand Kumar*
La “biblia” de la psiquiatría clínica —el DSM, acrónimo del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales— es uno de los libros de referencia más populares en psiquiatría a nivel mundial. Los clínicos lo utilizan para diagnosticar pacientes y los científicos para orientar sus investigaciones.
A pesar de su amplio impacto, el DSM nunca ha integrado la biología en sus diagnósticos de enfermedades mentales. Esta omisión se debió principalmente a que la biología subyacente de las enfermedades mentales era demasiado incipiente para incluirla en un manual clínico tan utilizado.
La versión más reciente del DSM —el DSM-5, publicado en 2013— ha recibido importantes críticas por parte de clínicos e investigadores, entre otras razones, por cómo su falta de medidas biológicas objetivas conlleva el riesgo de medicalizar el sufrimiento humano y reducir la validez de los diagnósticos psiquiátricos.
La Asociación Estadounidense de Psiquiatría anunció que publicará la próxima edición del DSM en los próximos años, y uno de sus principales planes es modernizar el manual mediante la introducción de la biología. Fui miembro del comité estratégico del DSM entre mayo de 2024 y agosto de 2026 y contribuí al subcomité encargado de integrar la neurobiología en el manual.
La comprensión que tienen los investigadores sobre la biología de los trastornos mentales aún está en desarrollo. Por ello, mis colegas del DSM y yo decidimos adoptar un enfoque más matizado para incorporar la neurobiología al diagnóstico de las afecciones psiquiátricas.
¿Qué son los biomarcadores?
Los factores biológicos son mecanismos que pueden estar implicados en el desarrollo de una enfermedad, pero que aún no se han cristalizado en algo que pueda medirse cuantitativamente en el laboratorio. Estos factores pueden ser fisiológicos, genéticos o bioquímicos.
En cambio, los marcadores biológicos —llamados biomarcadores— son características que pueden medirse objetivamente y utilizarse para evaluar un proceso biológico, incluyendo la respuesta de una persona a un tratamiento específico. Los biomarcadores pueden obtenerse mediante análisis de sangre, pruebas de imagen y otros métodos que revelan factores asociados a una enfermedad específica.
Los biomarcadores se utilizan ampliamente en medicina. Por ejemplo, los niveles de hemoglobina A1C se utilizan para diagnosticar y controlar la diabetes, los niveles de colesterol para determinar el riesgo cardiovascular y las tomografías computarizadas para medir el tamaño de un tumor.
¿Por qué no existen biomarcadores para las enfermedades mentales?
Actualmente no existen biomarcadores científicamente válidos para ninguna afección psiquiátrica, con la excepción de ciertas proteínas utilizadas para diagnosticar la enfermedad de Alzheimer. La principal razón de esta brecha entre la psiquiatría y el resto de la medicina es que el conocimiento sobre las bases biológicas de los trastornos mentales está rezagado con respecto al de otras enfermedades médicas.
Los cambios biológicos subyacentes a las enfermedades mentales son sutiles y las tecnologías actuales no permiten detectarlos fácilmente. Las enfermedades mentales graves son, en esencia, trastornos cerebrales con importantes componentes psicológicos y sociales. Los antecedentes familiares de enfermedades mentales y traumas son factores de riesgo primarios para los trastornos mentales graves. Estas fuertes influencias ambientales dificultan la distinción precisa entre la influencia de los factores biológicos y las consideraciones psicosociales en las enfermedades mentales.
Además, los investigadores conceptualizan los trastornos psiquiátricos no como enfermedades discretas, sino como síndromes conductuales: una constelación de signos y síntomas que se superponen. Por ejemplo, los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo presentan signos y síntomas comunes, y los pacientes suelen cumplir simultáneamente los criterios para ambos grupos de trastornos. Lo mismo ocurre con la esquizofrenia y el trastorno bipolar con psicosis.
Caracterizar cada uno de estos trastornos como afecciones discretas en el DSM es una simplificación excesiva, ya que se agrupan debido a factores genéticos y ambientales compartidos. Asimismo, es probable que afecciones como el trastorno depresivo mayor y la esquizofrenia tengan varios subgrupos que se asemejan superficialmente entre sí, pero que se desarrollan a través de diferentes mecanismos y vías. Encontrar un único biomarcador que refleje múltiples procesos al mismo tiempo es poco realista.
Los síndromes existen desde hace mucho tiempo en medicina. Enfermedades como la tuberculosis, el cáncer y la diabetes se reconocieron como conjuntos de síntomas y signos antes de que los avances científicos y tecnológicos permitieran identificar los mecanismos biológicos que causan cada enfermedad.
Sin embargo, los investigadores aún no han llegado a ese punto con las enfermedades mentales. El psiquiatra y neurobiólogo Eric Kandel, ganador del Premio Nobel, escribió que «la última frontera de las ciencias biológicas… es comprender la base biológica de la conciencia y los procesos mentales mediante los cuales percibimos, actuamos, aprendemos y recordamos». Creía que resolver este «desafío definitivo» requiere fusionar la biología celular con la psicología para explicar el comportamiento humano y la conciencia en términos puramente biológicos.
Avances en neurobiología
Aunque la investigación continúa, se han producido avances significativos en la neurobiología de la salud mental desde la publicación de la quinta versión del DSM. Creo que tres avances parecen particularmente prometedores.
El primer grupo lo constituyen los biomarcadores de la enfermedad de Alzheimer. Hasta hace poco, el diagnóstico de Alzheimer requería un historial médico y una exploración física, además de evidencia *post mortem* de dos proteínas anómalas asociadas a la enfermedad: la amiloide y la tau. En marzo de 2025, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) aprobó un análisis de sangre para detectar formas específicas de estas proteínas y ayudar a confirmar el diagnóstico de Alzheimer. Este es el primer caso de un biomarcador para un trastorno que afecta tanto al cerebro como al comportamiento.
El segundo grupo comprende los factores inmunitarios. El sistema inmunitario ha sido vinculado a diversas afecciones médicas, incluidos los trastornos del estado de ánimo, como la depresión. Por ejemplo, la proteína C-reactiva (PCR) es una molécula que el hígado produce en respuesta a lesiones e infecciones. Aproximadamente el 30 % de los pacientes con depresión presentan niveles elevados de PCR, lo que sugiere que esta proteína podría servir como biomarcador para identificar un subtipo de pacientes que responderían mejor a ciertos tratamientos que aquellos con niveles más bajos de PCR.
El tercer grupo lo forman los factores de riesgo genéticos. Ciertos genes se asocian a un mayor riesgo de desarrollar un trastorno mental. Estos genes de riesgo difieren de los genes causantes de la enfermedad, que provocan directamente el trastorno. Los investigadores han vinculado múltiples genes de riesgo a diversos trastornos mentales, y el efecto de cada variante genética en el desarrollo de un trastorno mental es acumulativo. Agrupar estas variantes genéticas individuales en lo que se denomina «puntuación de riesgo poligénico» podría ofrecer una estimación más completa del riesgo de padecer la enfermedad.
Si bien los biomarcadores genéticos aún no están listos para su uso clínico, la integración de factores de riesgo genéticos y psicosociales puede ayudar a la psiquiatría a transitar hacia la era de la medicina de precisión.
El futuro del DSM
En 2013, el psiquiatra Henry Nasrallah realizó una encuesta en línea dirigida a colegas que visitaban el sitio web de la revista *Current Psychiatry*, de la cual era editor jefe. Señaló que el 65 % de los encuestados pronosticaba que el DSM-6 incluiría pruebas de laboratorio para diagnosticar trastornos psiquiátricos, y expresó su opinión de que podrían estar en lo cierto.
Trece años después, los investigadores trabajan finalmente para incorporar la biología al DSM, avanzando hallazgo a hallazgo.
El DSM no es perfecto, pero ofrece un lenguaje común y un marco conceptual para que los profesionales de la salud mental puedan apoyar a los pacientes y a sus familias a lo largo del prolongado curso de la enfermedad mental. Si bien la ciencia revela la incómoda verdad sobre la complejidad de los trastornos mentales, creo que incorporar la neurociencia al DSM a medida que avanza la investigación ofrecerá a los clínicos una perspectiva más científica y amplia de la salud mental. Algún día, los pacientes podrán acudir a la consulta con resultados de pruebas genéticas, escáneres cerebrales y análisis de sangre que su equipo de salud podrá utilizar para ofrecer diagnósticos más precisos y tratamientos personalizados.
Ese es el sueño que tengo para el futuro de la psiquiatría.
*Profesor y jefe del Departamento de Psiquiatría, Universidad de Illinois en Chicago
