Heather Margonari* Jacques E. Chelly** Shiv K. Goel***
La crisis de opioides sigue siendo un importante desafío de salud pública en los Estados Unidos. En 2022, más de 2,5 millones de adultos estadounidenses tenían un trastorno por consumo de opioides, y los opioides representaron casi el 76% de las muertes por sobredosis.
Algunos pacientes tienen miedo de usar opioides después de la cirugía debido a la preocupación por la dependencia y los posibles efectos secundarios, incluso cuando un médico los receta adecuadamente para controlar el dolor. La cirugía suele ser la primera vez que los pacientes reciben una receta de opioides, y su uso generalizado plantea preocupaciones sobre los pacientes que se convierten en consumidores a largo plazo. Las píldoras sobrantes de las recetas de un paciente también pueden usarse indebidamente.
Los investigadores como nosotros estamos trabajando para desarrollar una experiencia quirúrgica personalizada e integral que no use opioides.
Nuestro enfoque de la cirugía sin opioides aborda el bienestar físico y emocional a través de una anestesia eficaz y técnicas complementarias de control del dolor.
¿Qué es la anestesia sin opioides?
Los médicos han utilizado la morfina y otros opioides para controlar el dolor durante miles de años. Estos medicamentos siguen siendo parte integral de la anestesia.
La mayoría de los procedimientos quirúrgicos utilizan una estrategia llamada anestesia equilibrada, que combina medicamentos que inducen el sueño y relajan los músculos con opioides para controlar el dolor. Sin embargo, el uso de opioides en la anestesia puede provocar efectos secundarios no deseados, como problemas cardíacos y respiratorios graves, náuseas y vómitos, y problemas digestivos.
Las preocupaciones sobre estos efectos adversos y la crisis de opioides han impulsado el desarrollo de la anestesia sin opioides. Este enfoque utiliza medicamentos no opioides para aliviar el dolor antes, durante y después de la cirugía, al tiempo que minimiza el riesgo de efectos secundarios y dependencia. Los estudios han demostrado que la anestesia sin opioides puede proporcionar niveles similares de alivio del dolor a los métodos tradicionales que usan opioides.
Actualmente, la anestesia sin opioides se basa en un enfoque multimodal. Esto significa que los tratamientos están diseñados para dirigirse a varios receptores del dolor más allá de los receptores opioides en la médula espinal. La analgesia multimodal utiliza una combinación de al menos dos medicamentos o técnicas anestésicas, cada una de las cuales alivia el dolor a través de distintos mecanismos. El objetivo es bloquear o modular eficazmente las señales de dolor del cerebro, la médula espinal y los nervios del cuerpo.
Por ejemplo, los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, o AINE, como el ibuprofeno, actúan inhibiendo las enzimas COX que promueven la inflamación. El acetaminofén, o Tylenol, inhibe de manera similar las enzimas COX. Si bien tanto el paracetamol como los AINE se dirigen principalmente al dolor en el sitio quirúrgico, también pueden ejercer efectos a nivel de la columna vertebral después de varios días de uso.
Una clase de medicamentos llamados gabapentinoides, que incluyen gabapentina y pregabalina, se dirigen a ciertas proteínas para amortiguar la transmisión de señales nerviosas. Esto disminuye el dolor neuropático al reducir la inflamación de los nervios.
El anestésico ketamina interrumpe las vías del dolor que contribuyen a una afección llamada sensibilización central. Este trastorno ocurre cuando las células nerviosas de la médula espinal y el cerebro amplifican las señales de dolor incluso cuando la lesión original o la fuente del dolor se ha curado. Como resultado, las sensaciones normales, como el tacto ligero o la presión leve, pueden percibirse como dolorosas, y los estímulos dolorosos pueden sentirse más intensos de lo habitual. Al disminuir la sensibilidad al dolor, la ketamina puede ayudar a reducir el riesgo de dolor crónico.
La anestesia regional consiste en inyectar anestésicos locales cerca de los nervios para bloquear las señales de dolor que llegan al cerebro. Este método permite que los pacientes permanezcan despiertos pero sin dolor en el área adormecida, lo que reduce la necesidad de anestesia general y sus efectos secundarios. Las técnicas regionales comunes incluyen epidurales, anestesia raquídea y bloqueos nerviosos.
Al activar diferentes vías del dolor simultáneamente, los enfoques multimodales tienen como objetivo mejorar el alivio del dolor de manera sinérgica.
Psicología de la percepción del dolor
Los factores psicológicos pueden influir significativamente en la percepción del dolor del paciente. Las investigaciones indican que las condiciones de salud mental como la ansiedad, la depresión y los trastornos del sueño pueden aumentar los niveles de dolor hasta en un 50%. Esto sugiere que abordar los problemas del estado de ánimo y el sueño puede ser esencial para el manejo del dolor y mejorar el bienestar general del paciente.
Los estados psicológicos pueden intensificar la percepción del dolor al influir significativamente en las vías neuronales relacionadas con el procesamiento del dolor. Por ejemplo, la ansiedad y el estrés activan la respuesta de lucha o huida del cuerpo, lo que provoca la liberación de hormonas del estrés que aumentan la sensibilidad nerviosa. Esto puede hacer que el dolor se sienta más intenso. La investigación también ha encontrado que los niveles más altos de ansiedad antes de la cirugía están relacionados con un mayor uso de anestesia durante la cirugía y el consumo de opioides después de la cirugía.
Las técnicas complementarias y alternativas que abordan los factores psicológicos pueden reducir el dolor y el consumo de opioides al modular la transmisión del dolor en el sistema nervioso y activar las vías neuroquímicas que promueven el alivio del dolor.
Por ejemplo, la aromaterapia utiliza aceites esenciales para estimular el sistema olfativo. Esto puede ayudar a reducir la percepción del dolor y mejorar el bienestar general al evocar respuestas emocionales y promover la relajación.
La musicoterapia estimula el sistema auditivo, que puede distraer a los pacientes del dolor, reducir los niveles de ansiedad y fomentar la curación emocional. En última instancia, esto puede conducir a una reducción de la percepción del dolor.
Los ejercicios de relajación, como la respiración profunda y la relajación muscular progresiva, activan el sistema nervioso parasimpático y ayudan a promover un estado de descanso. Activar el sistema parasimpático ayuda al cuerpo a conservar energía, ralentizar el ritmo cardíaco, reducir la presión arterial y aliviar la tensión muscular. Esto puede conducir a una disminución de la sensibilidad al dolor al promover un estado de calma.
La acupuntura consiste en insertar agujas finas en puntos específicos del cuerpo, estimulando la liberación de endorfinas y otros neurotransmisores. Estas moléculas pueden interrumpir las señales de dolor y promover procesos de curación dentro del cuerpo.
Avanzando hacia una cirugía sin opioides
La transición de los opioides en la cirugía requiere un cambio tanto en la práctica como en la mentalidad de todo el equipo de atención médica. Más allá de los anestesiólogos, otros proveedores, incluidos cirujanos, enfermeras y aprendices de medicina, también usan opioides en la atención del paciente. Todos los proveedores deben estar abiertos al uso de técnicas alternativas de manejo del dolor durante todo el proceso quirúrgico.
En respuesta a la creciente demanda de los pacientes de atención quirúrgica sin opioides, nuestro equipo del Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh lanzó el Programa de Manejo del Dolor Quirúrgico sin Opioides iniciado por el paciente en mayo de 2024. Para abordar las dimensiones físicas y emocionales del dolor y, al mismo tiempo, optimizar la recuperación y la seguridad, reclutamos a cirujanos, anestesiólogos, enfermeras, farmacéuticos y administradores de hospitales para que participaran en la iniciativa.
En el transcurso de seis meses, nuestro equipo inscribió a 109 pacientes, 79 de los cuales se sometieron con éxito a cirugías sin opioides. Las barreras para participar en el programa incluyeron la percepción del paciente de dolor intenso, el tratamiento inadecuado del estrés y la ansiedad antes de la operación y la educación limitada en el departamento sobre el programa.
Sin embargo, los perfeccionamientos posteriores al programa, como administrar a los pacientes relajantes musculares mientras se recuperaban de la anestesia, mejoraron la participación y redujeron el uso de opioides. Es importante destacar que ninguno de los 19 pacientes que recibieron opioides mientras se recuperaban en el hospital después de la operación requirió más recetas de opioides al momento del alta.
Estos resultados reflejan la promesa de nuestra vía para minimizar la dependencia de los opioides y, al mismo tiempo, garantizar un tratamiento eficaz del dolor. Un mayor apoyo psicológico para los pacientes y la educación para los proveedores en los departamentos de cirugía pueden ampliar la eficacia de un enfoque integral para controlar el dolor.
*Coordinador Principal de la Vía Libre de Opioides, Universidad de Pittsburgh
**Profesor de Anestesiología, Medicina Perioperatoria y Cirugía Ortopédica, Universidad de Pittsburgh
***Profesor Clínico Asociado de Anestesiología, Universidad de Pittsburgh
Declaración de divulgación:
• Heather Margonari recibe fondos de la Fundación del Hospital Shadyside.
• Jacques E. Chelly recibe fondos de los NIH, nCap Medical y Beekley Medical.
• Shiv K. Goel no trabaja para ninguna empresa u organización que se beneficie de este artículo, ni es consultor, ni posee acciones ni recibe fondos de ninguna empresa u organización que se beneficie de este artículo, y no ha revelado afiliaciones relevantes más allá de su nombramiento académico.
• La Universidad de Pittsburgh proporciona fondos como miembro de The Conversation US.
